Trục lợi bảo hiểm nhân thọ – Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nên làm gì?

Gần đây, nhiều vụ việc có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm nhân thọ đã bị phát hiện, khiến dư luận quan tâm và các doanh nghiệp bảo hiểm phải đối mặt với nhiều tổn thất. Nếu không có biện pháp ngăn chặn kịp thời, tình trạng này sẽ gây thiệt hại cho cả doanh nghiệp bảo hiểm lẫn những khách hàng cần được bảo vệ thực sự. Bài viết này sẽ chỉ ra một số vụ việc điển hình và gợi ý một số giải pháp phòng ngừa cho các doanh nghiệp bảo hiểm.  

Kê khai gian dối để trục lợi 

Trong một vụ việc, Hợp tác xã CT của Ông C đã mua 02 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (HĐBH) cho Ông NVT (BMBH) trên danh nghĩa một người lao động nhưng không có chứng cứ thể hiện quan hệ lao động. Khi khai báo tình trạng sức khỏe, Ông C đã che giấu các bệnh nghiêm trọng như bệnh “Cơn đau thắt ngực” và “Loạn nhịp tim khác”. Một thời gian ngắn sau đó, Ông C tiếp tục mua cho Ông NVT hợp đồng số 2 và cũng không kê khai các bệnh được chẩn đoán bởi Bệnh viện vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Khi Ông NVT qua đời, DNBH A đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. Lý do là Ông C và Ông NVT không khai báo trung thực và đầy đủ thông tin sức khỏe khi giao kết HĐBH. Ông C và người thân Ông NVT đã khởi kiện DNBH A tại Tòa án để yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm. Kết quả, tại bản án sơ thẩm số 232/2023/KDTM-ST ngày 25/9/2023, Tòa án Nhân dân Quận X đã buộc DNBH A chi trả 3.600.000.000 VNĐ quyền lợi bảo hiểm cho Ông NVT. 

Cùng là Ông C nhưng trong một vụ việc khác, Ông C mua bảo hiểm với số tiền 1.100.000.000 VNĐ cho Ông LVT tại DNBH M vào ngày 06/7/2020. Trong hợp đồng này, Ông C là người mua và là người thụ hưởng (NTH). Vào ngày 17/11/2020, Ông C bị tai nạn đuối nước chết. DNBH M đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm do Ông LVT đã từng khám, điều trị tại Bệnh viện đa khoa TTĐ với một số bệnh như: “Từ ngày 14/9/2017 đến ngày 18/9/2017 với chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa trên mức động nặng (ổn) - Viêm loét dạ dày tá tràng - Loạn thần cấp (ổn) – Hội chứng cai do rượu – Viêm gan siêu vi B mạn – Tiền sử nghiện rượu…Ông C cũng khởi kiện để yêu cầu DNBH M đòi tiền bảo hiểm. 

Tòa án Nhân dân Thành phố X ban hành bản án phúc thẩm số 796/2023/DS-PT ngày 31/7/2023, không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của Ông C do Ông LVT không trực tiếp ký vào HĐBH. Giữa Ông C và Ông LVT không tồn tại quyền lợi có thể được bảo hiểm như không có mối quan hệ quyến thuộc, mối quan hệ giữa chủ tịch hội đồng quản trị/ chủ nhiệm hợp tác xã với xã viên. Tòa án nhận định Ông C mua bảo hiểm cho Ông LVT với điều khoản trong trường hợp Ông LVT bị tai nạn hoặc tử vong thì NTH sẽ là ông C, vi phạm Điều 31 Luật Kinh Doanh Bảo Hiểm năm 2000 với dấu hiệu trục lợi bảo hiểm.  

Nhìn chung, các vụ việc này đều có điểm giống nhau. Một cá nhân mua bảo hiểm giá trị lớn cho người đã có nhiều bệnh lý, cố tình che giấu bệnh khi kê khai thông tin sức khỏe, và chỉ định mình (hoặc người thân) làm người thụ hưởng. Sau khi NĐBH qua đời, họ khởi kiện DNBH để yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm. Hành vi này xâm phạm đến hoạt động bình thường của doanh nghiệp bảo hiểm, ảnh hưởng đến quyền lợi của những người mua bảo hiểm chính đáng khác.  

Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nên làm gì? 

Trước các vụ việc có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm ngày một gia tăng, DNBH cần có những giải pháp để kiểm tra và tự bảo vệ nhằm hạn chế những vụ việc tương tự. Tác giả đề xuất một số giải pháp như sau: 

Một là, DNBH có thể cân nhắc công khai danh sách bệnh lý hiểm nghèo mà nếu DNBH biết được thì sẽ không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm. Thực tiễn, Tòa án thường cho rằng do đây là quy định nội bộ của DNBH (khách hàng không biết) nên không ràng buộc với khách hàng. Theo luật định, DNBH không có nghĩa vụ xác minh thông tin kê khai của khách hàng nhưng Tòa án thường cho rằng DNBH phải xác minh tình trạng bệnh lý khi khách hàng mua bảo hiểm. 

Mặt khác, vì DNBH đã khám sức khỏe cho khách hàng (trong một số trường hợp) nên DNBH có thể phát hiện ra các bệnh khác, bao gồm các bệnh khách hàng che giấu. Nếu DNBH đã chấp nhận cho Khách hàng tham gia bảo hiểm thì việc khách hàng che giấu bệnh có thể không được xem là cố ý khai báo không đầy đủ và trung thực tình trạng sức khỏe. Việc quy định danh sách bệnh lý cụ thể sẽ là căn cứ để DNBH có thể yêu cầu Tòa án tuyên bố HĐBH vô hiệu khi khách hàng cố ý kê khai không đầy đủ, trung thực thông tin sức khỏe.  

Hai là, DNBH cần thẩm định kỹ hơn đối với nhóm khách hàng có quyền lợi về tài chính, quan hệ lao động với BMBH trước khi DNBH phát hành hợp đồng. Những hợp đồng có dấu hiệu bất thường về quan hệ tài chính, quan hệ lao động cần được kiểm soát chặt chẽ vì tiềm ẩn nhiều rủi ro cho DNBH. Một số cá nhân có thể lạm dụng để mua bảo hiểm cho những người có sẵn bệnh lý để hưởng quyền lợi bảo hiểm bất chính. 

Tóm lại, thực trạng trục lợi bảo hiểm nhân thọ ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm. DNBH cần có thêm giải pháp mới trong việc thẩm định phát hành hợp đồng để ứng phó với tình trạng này. Đồng thời, việc chia sẻ danh sách những khách hàng nguy cơ trục lợi cao cũng là một cách phối hợp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ thẩm định phát hành hợp đồng của các DNBH. Do đó, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm không chỉ góp phần thúc đẩy hoạt động kinh doanh bảo hiểm lành mạnh mà còn xây dựng và củng cố niềm tin với khách hàng trong bối cảnh Chính phủ đang có những động thái chấn chỉnh hoạt động của thị trường bảo hiểm hiện nay.

Tác giả: Luật sư Cộng sự Long Đỗ